TFOS DEWS III na prática

Aplicação

O DEWS III não exige que toda consulta se transforme em um laboratório de superfície ocular. Osmolaridade, interferometria, meibografia, MMP-9, estesiometria e microscopia confocal podem aumentar a precisão em casos selecionados. O algoritmo, porém, pode ser iniciado com recursos presentes em grande parte dos consultórios oftalmológicos brasileiros.

Antes de confirmar, exclua o que muda a prioridade. Dor verdadeira, assimetria importante, secreção, edema, trauma, início abrupto, inflamação intraocular, defeito epitelial, infecção, queda visual não explicada ou suspeita sistêmica não são "olho seco grave". São outro problema, ou um problema que convive com o olho seco e o ultrapassa. Revise alergia, medicamentos, cosméticos, cirurgia, lente de contato e doenças da superfície que podem mascarar ou coexistir.

Além de secura, ardor e flutuação visual, pergunte quando o sintoma aparece, o que o interrompe e qual exposição o antecede. Tela, ar-condicionado, vento, cosméticos, lente de contato, colírios crônicos, cirurgia recente, alergia, rosácea, dor sistêmica, sono e medicamentos deixam de ser uma lista protocolar e passam a gerar hipóteses testáveis.

Antes de instilar fluoresceína, observe piscar, fechamento, posição palpebral, menisco, debris, espuma e padrão de ruptura não invasivo, quando disponível. Muitos topógrafos e tomógrafos já instalados no país medem NIBUT. O gargalo costuma ser usá-los de forma padronizada, não comprá-los. Examine margem, orifícios, vascularização e expressão do meibo. Depois, use os corantes para mapear córnea, conjuntiva e margem palpebral. Lisamina verde é barata e subutilizada. Altura do menisco e Schirmer ganham valor quando há suspeita aquodeficiente. Sensibilidade corneana e pistas de dor neuropática tornam-se prioritárias quando sintomas e sinais divergem.

Tecnologia entra como modificadora de probabilidade. Meibografia documenta perda glandular, mas não substitui a expressão, não mede sozinha a função atual e não diagnostica doença do olho seco isoladamente. Osmolaridade pode confirmar perda de homeostase, mas não localiza o mecanismo. MMP-9 sugere atividade inflamatória dentro das limitações do teste, mas não autoriza concluir que toda queixa decorre de inflamação. O investimento em equipamento deve responder a uma pergunta clínica concreta e alterar uma decisão.

No filme lacrimal, a pergunta é se há DGM funcional que sustente instabilidade, produção aquosa insuficiente, perda ou retenção inadequada, ou superfície que perdeu a capacidade de manter o filme uniformemente distribuído. Procure meibo, expressibilidade, orifícios, padrão lipídico, menisco, Schirmer quando indicado, padrão de ruptura, coloração conjuntival e sinais de toxicidade.

Nas pálpebras: a distribuição e a proteção falham por dinâmica palpebral? A margem gera inflamação, obstrução, fricção ou contaminação? Observe frequência e completude do piscar, vedação, lagoftalmo, exposição noturna, cílios, debris, Demodex, telangiectasias e queratinização.

Na superfície ocular: anatomia ou fricção perpetua a perda de homeostase? Há comprometimento trófico ou sensibilização além do filme? A prioridade imediata é proteger e regenerar tecido? A inflamação é driver primário clinicamente sustentado? Procure conjuntivocálase, pterígio, irregularidade, malposição palpebral, sensibilidade, alodinia, fotofobia, filamentos, hiperemia e pistas de doença sistêmica.

A pergunta prática, para cada item da receita, é uma frase incompleta: estou indicando isto para modificar aquilo e vou reavaliar por meio de um desfecho definido. Se médico e paciente não conseguem preenchê-la, o item provavelmente não pertence ao plano.

Na escada, os três casos abaixo poderiam receber o mesmo rótulo e o mesmo lubrificante. No mapa mecanístico, a intensidade pode ser parecida. O alvo inicial não.

Caso 1 (tela, instabilidade e piscar): arquiteta, 38 anos, ardor e visão flutuante ao fim do expediente. Piscar incompleto, NIBUT reduzido, meibo expressível, pouca coloração. O driver dominante é piscar/exposição. Deficiência lipídica não está demonstrada como alvo principal. A primeira decisão é reorganizar piscar, pausas e ambiente, e escolher suplemento compatível com a instabilidade. Procedimento palpebral agressivo não decorre apenas de NIBUT baixo.

Caso 2 (aquodeficiência e risco epitelial): mulher, 62 anos, boca seca, menisco muito baixo, coloração corneoconjuntival e piora após cirurgia de catarata. O mapa combina deficiência aquosa e dano celular. A suspeita sistêmica aumenta risco e urgência. Reposição compatível, redução de toxicidade, proteção da superfície e investigação de Sjögren podem caminhar em paralelo. Não é racional esperar falhas sequenciais de lubrificante.

Caso 3 (dor 9/10, poucos sinais): homem, 46 anos, fotofobia e alodinia ao vento, sem marcador objetivo de perda de homeostase. Usa cinco colírios. A doença do olho seco ainda não está confirmada. Toxicidade e disfunção neural entram no diferencial. O passo seguinte não é o sexto colírio. É revisar superfície, sensibilidade, cirurgia prévia, enxaqueca e dor crônica, e estruturar avaliação neurossensorial. Olho seco discreto e dor neuropática podem coexistir, mas exigem planos paralelos.

Traduzir o DEWS III não é importar uma lista de moléculas aprovadas no exterior. É montar, para cada mecanismo, uma cesta de opções disponíveis, sustentáveis do ponto de vista regulatório e executáveis por aquele paciente. A lista do consenso não é formulário nacional. Moléculas e dispositivos devem ser conferidos, no dia da decisão, nas bases da Anvisa. Uma denominação comum não prova que exista produto registrado. Para IPL, luz de baixa intensidade e sistemas térmicos, a regularização é específica do produto, do modelo e das instruções de uso. Um aparelho dermatológico não deve ser presumido como indicado para aplicação periocular. Lágrimas de soro autólogo exigem serviço licenciado, rastreabilidade e controle de qualidade, nos termos da Nota Técnica nº 03/2018 da Anvisa.

Até a data de corte desta matéria, não havia protocolo clínico e diretriz terapêutica nacional específico para doença do olho seco na lista da Conitec. Procedimentos básicos como Schirmer e oclusão de ponto lacrimal têm mais clareza de nomenclatura do que NIBUT, osmolaridade, meibografia, MMP-9 e terapias instrumentais. Ausência de denominação específica não significa negativa automática, mas ajuda a explicar a heterogeneidade e o desembolso direto. O protocolo precisa funcionar em camadas.

Abandonar a escada rígida não equivale a tratar todos com a mesma intensidade. O próprio consenso não oferece um escore ponderado de gravidade validado: a associação fraca entre sinais e sintomas inviabilizou esse atalho. Gravidade permanece julgamento clínico, indispensável para urgência, proteção, carga terapêutica e intervalo de seguimento. A melhor imagem não é demolir a escada, mas girá-la. Ela deixa de ser a rota universal de escolha e se torna o eixo vertical de intensidade dentro de um mapa horizontal de mecanismos.

Amanhã, no consultório (seis minutos):

0–1 min. Sintomas e impacto: aplique instrumento autorizado e registre frequência, gatilhos, flutuação visual, dor e limitação funcional.

1–2 min. Mascaradores: alergia predominante, infecção, toxicidade, erosão recorrente, alteração palpebral aguda, neuralgia e sinais de doença sistêmica ou urgência.

2–3 min. Filme sem corante: piscar, fechamento, menisco, debris e estabilidade. NIBUT se disponível.

3–4 min. Pálpebras e meibo: margem, Demodex, orifícios, vascularização, posição palpebral e qualidade/expressibilidade da secreção.

4–5 min. Superfície com corantes: mapeie córnea, conjuntiva e margem. Evite reduzir o exame à fluoresceína central.

5–6 min. Plano testável: nomeie os drivers dominantes, pareie cada conduta a um alvo e defina o que deverá ter mudado no retorno.

Separe diagnóstico de subclassificação. Primeiro confirme sintomas mais perda de homeostase. Depois localize os drivers. Não pare em evaporativo versus aquodeficiente. Dê um alvo a cada item da receita. Use gravidade para intensidade e proteção, não como portão que adia a correção de uma causa evidente. Refenotipe no retorno.