Quando sintomas e sinais não batem

Evidência

O framework de fenótipo está no relatório de definição do DEWS II. Craig e colaboradores (2017) descrevem a doença do olho seco como perda de homeostase do filme lacrimal, com sintomas de desconforto ou distúrbio visual, e com etiologias-chave em instabilidade, hiperosmolaridade, inflamação e dano. O componente neurossensorial entra pela primeira vez. Aquoso e evaporativo existem em contínuo, não como polos que se excluem. O esquema já admitia as duas discordâncias: sinais sem sintomas (inclusive o olho neurótrofico) e sintomas sem sinais demonstráveis (inclusive a dor neuropática).

O mapa que o leitor conhece é o do relatório de metodologia do DEWS II (Wolffsohn e colaboradores, 2017): triagem com DEQ-5 ou OSDI; em seguida tempo de ruptura (de preferência não invasivo), osmolaridade e coloração de córnea, conjuntiva e margem; depois, subclassificação evaporativo versus aquoso. Esse mapa ainda organiza a maior parte das fichas. Não é o mapa operacional desta matéria. É o contraste: o que se pedia em 2017 e o que se pede agora.

O mapa operacional é o relatório de metodologia diagnóstica do DEWS III (Wolffsohn e colaboradores, 2025). A doença é multifatorial e sintomática. Os fatores etiológicos incluem instabilidade, hiperosmolaridade, inflamação e dano, e anormalidades neurossensoriais como fator formal, não como comorbidade opcional. O screening recomendado é OSDI-6 ≥ 4 na soma bruta dos 6 itens (escala 0–24), não no índice 0–100 do OSDI-12. O diagnóstico fecha com screening positivo mais um signo de homeostase: NIBUT menor que 10 segundos, ou hiperosmolaridade (≥ 308 mOsm/L ou diferença interocular maior que 8), ou coloração (córnea > 5, ou conjuntiva > 9, ou margem palpebral ≥ 2 mm e ≥ 25% da largura). Isso é a porta diagnóstica. Não é o recap dos nove drivers (esse mapa está na matéria TFOS DEWS III na prática).

Duas categorias do consultório mudam de endereço. "Olho seco silencioso" (sinais sem sintomas) deixa de ser doença do olho seco no sentido DEWS III. Pode ser superfície alterada, neurotrofia ou outro diagnóstico. Não fecha o critério de doença sintomática. "Olho seco sem teste" (sintomas sem signo de homeostase) também não fecha. O que se investiga é o ramo neurossensorial, a dor neuropática ocular, o driver neural. A discordância não desaparece. Ela ganha endereço.

A subclassificação em filme, pálpebra e superfície é o esqueleto. No consultório, isso se traduz nos eixos aquoso, evaporativo-DGM, inflamatório e neurossensorial, com o desalinhamento como caixa mecânica. O Digest do DEWS III (Stapleton e colaboradores, 2025) ancora o que esta matéria precisa do consenso de 2025 sem reabrir a biologia da glândula de Meibomius: o eixo dor e sensação, e a distinção fisiopatológica entre deficiência aquosa e evaporativa, inclusive o papel do estresse neural.

A discordância como fato clínico tem um landmark. Nichols e colaboradores (2004) examinaram 75 pacientes com doença do olho seco e não encontraram associação entre sinais e sintomas após ajuste para idade e lágrima artificial. A amostra é pequena. O protocolo é anterior à osmolaridade e ao NIBUT de rotina. O OSDI ainda não era o instrumento padronizado daquele desenho. Nada disso apaga o achado: a correlação que o consultório espera não estava lá.

Vehof e colaboradores (2017) dão o que o landmark não dava: preditores acionáveis, nas duas direções, em 648 pacientes de um serviço terciário holandês (83% mulheres, mais próximo do consultório brasileiro do que as cohorts de veteranos). Mais sintomas que sinais: dor crônica, atopia, anti-histamínicos, depressão, osteoartrite, antidepressivos. Essa direção associou-se a pior saúde percebida. Menos sintomas que sinais: idade, Sjögren (sobretudo a forma primária), doença do enxerto contra o hospedeiro. Associação transversal não é causalidade. Continua sendo a lista que muda a anamnese quando a discordância aparece.

As cohorts de veteranos americanos descrevem a outra face (a discordância como fenótipo de sensibilização) e exigem caveat de população. Ong e colaboradores (2018) estudaram 326 pacientes de um hospital VA, 92% homens. O escore de discordância associou-se a dor não ocular, transtorno de estresse pós-traumático, índices de saúde mental e hiperalgesia em testes quantitativos sensoriais, com pós-sensações ao calor e ao frio. Galor e colaboradores (2015), na mesma linha de serviço, mostraram que sintomas medidos por DEQ-5 e OSDI correlacionavam-se moderadamente com dor não ocular, depressão e PTSD, e fraca ou não se correlacionavam com parâmetros do filme lacrimal. Na regressão, nenhum parâmetro lacrimal permaneceu associado. A implicação é direta e limitada: tratar só o filme em um paciente com discordância alta e carga de dor não ocular pode ser o mecanismo errado. Para o consultório brasileiro (maioria mulher, terciário misto), a direção da discordância apoia-se em Vehof, não nessas cohorts.

O substrato do eixo neurossensorial está no relatório de dor e sensação do DEWS II (Belmonte e colaboradores, 2017). Nociceptores polimodais e mecânicos sensibilizados, somados a termorreceptores ao frio anormais, produzem a queixa de ressecamento e dor. Lesão prolongada altera canais e receptores e pode gerar dor neuropática referida à superfície. A avaliação que o relatório aponta (questionários, estesiometria, microscopia confocal in vivo) descreve método. A confocal não é rotina do consultório médio e não será aprofundada aqui. O que cabe é o reconhecimento de que o sintoma pode nascer no nervo, não só no filme.

Galor e colaboradores (2018) traduzem isso em clínica. Doença do olho seco e dor neuropática compartilham epidemiologia e apresentação. Features de dor neuropática ocular (fotoalodinia, hipersensibilidade ao vento) marcam persistência e gravidade de sintomas com sinais semelhantes. Sem um ramo neurossensorial explícito, o paciente com dor desproporcional continua recebendo o mesmo escalonamento de lubrificante e anti-inflamatório que o paciente cujo driver é o filme.

Há um contraste de definição que o leitor vai encontrar, sobretudo em literatura asiática, e que não deve ser apresentado como substituto. A Asia Dry Eye Society (Tsubota e colaboradores, 2017) descreveu um paradigma de sintomas mais tempo de ruptura curto (o fenótipo short-TFBUT, frequente em usuários de tela), mesmo com poucos outros sinais. É um fenótipo real. O DEWS III, porém, exige sintoma (OSDI-6) e um signo de homeostase. Pacientes que fecham ADES podem ou não fechar DEWS III. A harmonização não está resolvida. Esta matéria não adota o paradigma ADES como algoritmo. Usa-o como contraste para não apagar o paciente de TBUT curto e muitos sintomas.

Os questionários que mudam decisão nesta lista são três, com funções distintas. O OSDI de Schiffman e colaboradores (2000) tem doze itens e três subescalas (função visual, sintomas, gatilhos ambientais) e foi validado para gravidade. É instrumento de caracterização, não só de screening. O DEQ-5 de Chalmers, Begley e Caffery (2010) combina frequência e intensidade vespertina de desconforto e ressecamento com frequência de lacrimejamento: escore maior que 6 sugere doença do olho seco; maior que 12 sugere investigar Sjögren (sugere investigar, não diagnostica). O OSDI-6 de Pult e Wolffsohn (2019) reúne os itens 1, 4, 7, 9, 10 e 11 do OSDI, correlaciona-se com o instrumento completo (r ≈ 0,90) e prediz o DEQ-5 (AUC 0,80). É o atalho que o DEWS III adotou para screening. Não é sucessor do OSDI de doze itens. Não cobre as três subescalas. Foi derivado em amostras europeias relativamente jovens (no primeiro estudo, idade média em torno de 34 anos). O cutoff que o consenso usa não está validado no Brasil.