Cinco testes, cinco perguntas

Evidência

O mapa clássico é o do DEWS II (Wolffsohn e colaboradores, 2017): depois da triagem, tempo de ruptura de preferência não invasivo, osmolaridade e coloração de córnea, conjuntiva e margem. Cada teste foi desenhado para um constructo. A subclassificação evaporativo versus aquoso informa manejo. Não é o tema desta matéria.

O dicionário de limiares é o DEWS III (Wolffsohn e colaboradores, 2025), depois de OSDI-6 ≥ 4 na soma bruta dos 6 itens (escala 0–24): NIBUT menor que 10 segundos, ou hiperosmolaridade (≥ 308 mOsm/L ou diferença interocular maior que 8), ou coloração (córnea > 5, ou conjuntiva > 9, ou margem ≥ 2 mm e ≥ 25% da largura). Interferometria e MMP-9 ficam em subclassificação ou bandeira. Não se reabre o mapa de eixos de “Quando sintomas e sinais não batem”.

O filme é estável? NIBUT não é FBUT. Szczesna-Iskander e Llorens-Quintana (2024; n = 33) compararam dois videoceratóscopos automatizados com o tempo de ruptura por fluoresceína, com piscar padronizado. Um NIBUT ficou 0,6 ± 2,6 s mais curto que o FBUT. O outro, 3,3 ± 2,4 s mais longo. Limites de concordância de 26 a 31 segundos. Concordância melhor nos tempos curtos. Não são intercambiáveis. A fluoresceína desestabiliza o filme.

NIBUT de uma plataforma não é NIBUT de outra. Lim, Wang e Craig (2021; n = 134, critério DEWS II) acharam correlação positiva entre dois sistemas automatizados, mas um deu tempos mais longos e maior variabilidade. Cortes de Youden: ≤ 8 s numa plataforma, ≤ 14 s na outra. AUC comparáveis, acima de 0,65. O corte menor que 10 segundos é compromisso operacional, não o Youden de cada aparelho. Não se “corrige” o consenso no texto.

Há estresse hiperosmolar? Osmolaridade não é “DED sim ou não” numa única leitura. Tomlinson e colaboradores (2006), em meta-análise, propuseram o referente 316 mOsm/L. Sensibilidade 59%, especificidade 94%, acurácia global 89% naquelas amostras. Lemp e colaboradores (2011; n = 314, dez centros, financiamento de fabricante) acharam o corte mais sensível em 308, o mais específico em 315. Em 312, sensibilidade 73% e especificidade 92%. AUC 0,89 contra coloração, TBUT, Schirmer e meibômio. A diferença interocular correlacionou com gravidade (r² = 0,32). O 308 do DEWS III é o limiar sensível de Lemp, não o referente de Tomlinson. A frase do estudo de 2011, “melhor métrica única para diagnosticar e classificar”, é claim do paper, não conclusão desta matéria.

O contrapeso independente é Bunya e colaboradores (2015; n = 37: 18 Sjögren, 11 blefarite, 8 controles). Três medidas por sessão, até três sessões no mesmo dia. Médias 307, 304 e 301, sem diferença entre grupos. Erro intra-sessão: controles 10,5; blefarite 14,6; Sjögren 15,8 mOsm/L. O intervalo de confiança de uma leitura atravessa o cinza 305–316. A diferença entre sessões em controles chegou a ±34 mOsm/L. Uma leitura no cinza 300–320 não tranquiliza e não condena. Delta visita a visita, se não for de dezenas de mOsm, costuma ser ruído.

Onde o epitélio falhou? Coloração localiza dano. Não mede “quanto inflamado”. Bron, Evans e Smith (2003) descrevem a escala de Oxford, painéis A–E, com incremento logarítmico de pontos. Fluoresceína para córnea, lisamina para conjuntiva, com filtros. Rosa bengala aceitável, não preferido em ensaios. A escala localiza e gradua dano. Não mede gravidade global da doença. Escalas de uso clínico com nomes diferentes, entre elas a chamada escala NEI, não são equivalentes e não se somam. A escala NEI original de 1995 não tem DOI resolvível e não entra como fonte.

O mecanismo importa. Bron e colaboradores (2015) descrevem corantes hidrossolúveis excluídos por tight junctions, membrana e glicocálice. “Erosão pontuada” é, provavelmente, misnomer: entrada transcelular, não micropool. Fluoresceína, de peso molecular menor, espalha. Lisamina e rosa bengala ficam mais confinados. Padrão e corante mudam a pergunta. Córnea sem mancha não exclui dano conjuntival ou de margem.

A margem é um sítio. Korb e colaboradores (2010) acharam epiteliopatia do lid wiper em 88% dos sintomáticos versus 16% dos assintomáticos. Grau ≥ 2 em 66% versus 2%. O DEWS III inclui coloração de margem no critério. É este o lastro. Não é um “extra” da córnea.

A camada lipídica é fina ou pobre? Interferometria mede camada lipídica, não DGM. Finis e colaboradores (2013; 199 olhos) viram correlação entre espessura da camada lipídica e glândulas expressíveis (r = 0,36). Corte ≤ 75 nm: sensibilidade 65,8%, especificidade 63,4% para DGM. Corte ≤ 60 nm: 47,9% e 90,2%. Screening possível. Diagnóstico de DGM, não. Os autores pedem estudos prospectivos. Camada lipídica normal não exclui DGM obstrutiva.

Há bandeira de inflamação agora? MMP-9 ponto-de-cuidado é bandeira, não fenótipo. Sambursky e colaboradores (2013; n = 206) reportaram sensibilidade 85% e especificidade 94% contra avaliação clínica (OSDI, Schirmer, TBUT, coloração), não contra gold standard independente. Ensaio com apoio da fabricante. O limiar operacional do teste é da ordem de 40 ng/mL. Lanza, Valenzuela, Perez e Galor (2016) lembram que inflamação é componente, mas nem todo olho seco tem inflamação mensurável e nem todo positivo responde a anti-inflamatório. Nenhum teste de screening prediz curso ou resposta. MMP-9 pode ajudar a escolher terapia quando a clínica é ambígua. Não define fenótipo inflamatório “puro”.

O único paper que tenta “quando muda a conduta” é Sambursky (2016; n = 100, retrospectivo, mesmo autor do teste). Positivos receberam anti-inflamatório mais ômega-3 e lágrima. Negativos, só ômega-3 e lágrima. Melhora de pelo menos 50% em 85% versus 86%. Os braços andam iguais. Conversão de positivo para negativo em 54%. Não demonstra que o teste muda desfecho. Evidência fraca para “o custo se justifica”.