A prega, o atrito e o piscar

Evidência

Wolffsohn e colaboradores (2025) já colocam desalinhamento anatômico e dinâmica palpebral no mapa do DEWS III. Não se refaz aqui a bateria de testes de “Cinco testes, cinco perguntas”.

Esta prega explica este sintoma? A definição clássica é de Meller e Tseng (1998). CCh é conjuntiva redundante, tipicamente entre o globo e a pálpebra inferior, frequentemente ignorada como mudança senil. Espectro: agrava olho seco no leve; perturba o outflow no moderado; exposição no grave. Lubrificantes tópicos podem ser tentados e frequentemente falham. Excisão pode ser necessária. Os autores propõem um sistema de gradação e uma fisiopatologia hipotética centrada na dinâmica lacrimal. Marco de classificação. Não prova de que toda prega é doença.

Mimura e colaboradores (2009) aplicaram essa gradação em nasal, médio e temporal, n = 1.416, 1 a 94 anos, prospectivo hospitalar. Prevalência sobe com a idade: 6,8% na primeira década, 90,2% entre 41 e 50 anos, quase universal depois dos 60. Grau médio maior em mulheres. Temporal pior que nasal. Mudança ao olhar para baixo e à pressão digital, e ceratite pontuada, aumentam com a idade e correlacionam com gravidade, sobretudo da conjuntiva média. CCh é etária e assimétrica por sítio. Temporal não é nasal. Série hospitalar japonesa: não é prevalência populacional brasileira. “Quase universal após 60” não autoriza operar todo idoso.

Yokoi e colaboradores (2005) dão o impacto clínico. Cento e sessenta e oito olhos, 131 pacientes, CCh proeminente no menisco inferior, sintoma não controlado por colírio. Cinquenta olhos com DED, 118 sem. Sintoma-chefe: irritação (51,7% sem DED; 80% com DED) e lacrimejamento (31,4% sem DED). Melhora do sintoma-chefe em 88,2% sem DED e 78,0% com DED após cirurgia. No grupo com DED, escores de fluoresceína caíram. Imunohistoquímica em n pequeno: CCh e conjuntiva normal com inflamação desprezível frente a conjuntiva inflamada. CCh causa sintomas e dano de superfície mesmo sem DED clássica. Coexistir com DED não a torna “só DED”. Inflamação da prega não é o driver. Série sem braço controle. A técnica “nova” dos autores não entra aqui; entra o desfecho.

Marmalidou, Kheirkhah e Dana (2018) sintetizam a doença. Pregas redundantes, tipicamente conjuntiva bulbar inferior bilateral. Causa comum de irritação no idoso, frequentemente ignorada. Fator de risco principal: envelhecimento. Sintomas via instabilidade do filme e/ou clearance tardio. Patogênese em aberto: conjuntiva envelhecida, filme instável, atrito mecânico, inflamação de superfície, clearance tardio. Histologia contraditória: alguns estudos com estrutura microscópica normal. Tratamento médico: lubrificação e anti-inflamatório. Refratário: cirurgia. CCh é entidade própria que se associa a DED. Não é sinônimo.

Há atrito quando o filme é “normal”? LWE é o marcador. Korb e colaboradores (2005) compararam 50 sintomáticos e 50 assintomáticos, todos com FBUT ≥ 10 s, Schirmer ≥ 10 mm, sem coloração corneana. Lid wiper: a conjuntiva marginal da pálpebra superior que varre a superfície no piscar. LWE, fluoresceína mais rosa bengala, grau 0–3, em 76% dos sintomáticos (44% grau 1, 22% grau 2, 10% grau 3) versus 12% dos assintomáticos (8% grau 1, 4% grau 2, nenhum grau 3). LWE explica sintomas com work-up filme-cêntrico “normal”. Não é ouro: nem todos os estudos replicam a associação com a mesma força. Não se reusa aqui o artigo de 2010, já citado em “Cinco testes, cinco perguntas” como sítio de coloração de margem. A pergunta desta matéria é atrito.

LIPCOF prediz sintoma e não diagnostica CCh. Pult e Bandlitz (2018; n = 148, três centros, idade média 37 anos) viram LIPCOF temporal, nasal e Soma correlacionar com OSDI e NIKBUT. AUC da Soma: 0,771 para sintomático (OSDI ≥ 15) e 0,798 para o compósito OSDI ≥ 15 mais NIKBUT ≤ 9 s. Sinal útil de atrito e sicca. Não é diagnóstico de CCh. A escala original dos anos 1990 não tem DOI resolvível e não entra como fonte.

LIPCOF e CCh são entidades distintas. Ballesteros-Sánchez e colaboradores (2024), em revisão de 26 estudos (2009–2023), pedem lâmpada de fenda para distinguir. Ambos associam-se a sintomas de DED em usuários e não-usuários de lente. Lubrificante reduz LIPCOF em não-usuários. Cirurgia é o que elimina a CCh quando o tratamento clínico falha. Não há critério operacional único validado: altura, número de pregas, invasão do menisco, OCT. A distinção é clínica.

O modelo que liga os sinais à força, não à glândula, é o de Pult e colaboradores (2015). No sujeito saudável, o coeficiente de atrito da superfície se comporta como brushes poliméricos hidrofílicos em baixa velocidade; em alta velocidade, um filme fluido protege. No olho seco, falha o regime de filme completo: cisalhamento, deformação, wear do par pálpebra–globo. Liga LWE e LIPCOF a mecânica. Modelo. Não ensaio. Coeficiente de atrito de pálpebra humana não se mede no consultório.

O piscar é completo? McMonnies (2007) associa piscar incompleto a ceratopatia de exposição, inclusive pós-LASIK, e a LWE. Na córnea ou lente inferior, um piscar incompleto aproximadamente dobra o intervalo interpiscar e o tempo de evaporação. Piora em computador e leitura, quando a taxa de piscar cai. Distribuição inadequada de aquoso, muco e lipídio. Osmolaridade sobe com evaporação. O autor propõe exercício de eficiência de piscar mais lubrificante. Review, não RCT. Suficiente para mapear o fenótipo de tela e exposição. Não abre VII par, EMG nem capítulo de paralisia.

Floppy eyelid é fenocópia. Salinas e colaboradores (2020) descrevem hiperlaxidade palpebral com conjuntivite papilar reativa, eversão fácil, irritação crônica; associações com ceratocone e apneia obstrutiva. Conservador: lubrificação agressiva, proteção noturna, não dormir sobre o olho afetado. CPAP prolongado pode melhorar sinais se houver AOS. Isso é associação de review, não indicação desta matéria para diagnosticar apneia nem prescrever CPAP como terapia de olho seco. Cirurgia de encurtamento se refratário. O leitor deve everter a pálpebra e perguntar sono. Sem atlas de blefaroplastia.

A coexistência com DGM está em Vu e colaboradores (2018; n = 449, DECS-J, 86% mulheres). FRD, friction-related disease, é SLK + CCh + LWE. DGM encurtou TBUT (1,97 versus 2,94 s) em ADDE e em short-TBUT. ADDE com FRD: TBUT 2,08 versus 2,92 s sem FRD. Atrito e DGM coexistem e ambos encurtam TBUT. Não é “ou DGM ou mecânico”. Transversal, maioria mulher japonesa. Associação, não causalidade. Sem biologia da glândula.

O lubrificante adianta? A cirurgia, quando? O algoritmo de manejo é o de Marmalidou e colaboradores (2019). CCh assintomática: observar. Sintomática: primeiro lubrificação e, se houver outro eixo inflamatório, anti-inflamatório. Refratário: cirurgia. As vias mais usadas: cauterização e excisão com ou sem membrana amniótica. Há ainda fixação escleral, ligadura, laser, radiofrequência. Taxas variáveis, sem RCT comparativo grande com desfecho funcional padronizado. Uma linha cada. Sem atlas. Sem nome de técnica proprietária.

O lastro do lubrificante viscoso é fraco e precisa ser dito assim. Kiss e Németh (2015; n = 20, aberto, autocontrolado) usaram lágrima com glicerol isotônico e hialuronato 0,015%. LIPCOF médio 2,9 para 1,4 em três meses. TFBUT ganhou cerca de 1 segundo. Oxford 1,3–1,4 para 0,2–0,3. OSDI 36 para 16. Lubrificante viscoso pode reduzir grau de prega e sintoma o bastante para adiar cirurgia. Sem máscara, sem controle, n pequeno, produto nomeado no título do paper. A marca não entra aqui. O desfecho é LIPCOF, não CCh volumétrica de Meller. Extrapolar “lágrima desincha CCh grau 3” é overclaim.